Richiesta prestazioni: assicurazione d’indennità giornaliera per malattia

Impresa

Assicurato/a

Data di nascita *

GG.MM.AAAA

No AVS *

Stato civile *

Nazionalità *

Impiego

Professione svolta *

Data d'ingresso nell'impresa *

GG.MM.AAAA

Qualifica *

Rapporto di lavoro *

Orario di lavoro dell'infortunato *

Ore settimanali

Orario di lavoro aziendale *

Ore settimanali

Grado di occupazione come da contratto *

Percento

Salario

Salario di base AVS contrattuale incl. carovita (lordo)*

Indennità figli/famiglia

Indennità vacanze/giorni festivi

Gratifiche/tredicesima (e altro)

Supplementi salario sottoposti all'AVS (ad es. lavoro a cottimo, provvigione, retrib. in natura, indennità di turno)

Persona soggetta all'imposta alla fonte?

Numero di conto postale o bancario dell'Impresa, per il pagamento delle prestazioni

Conto bancario (IBAN)

Conto postale

Conto bancario (IBAN) *

Riepilogo
Annuncio di sinistro
No di polizza	undefined
Inizio dell'incapacità lavorativa	17.06.2025

Dichiarante
Siete...	Cliente
Il suo indirizzo e-mail	undefined

Impresa
Cognome	undefined
Via	undefined
NPA	undefined
Luogo	undefined
Numero di conto postale o bancario del collaboratore, per il pagamento delle prestazioni

Assicurato/a
Cognome
Nome
Via
NPA
Luogo
Telefono
Data di nascita	false
No AVS
Stato civile	Celibe/nubile
Nazionalità	CH
Professione svolta
Data d'ingresso nell'impresa	false
Rapporto di lavoro	Contratto a tempo indeterminato
Orario di lavoro dell'infortunato	undefined
Orario di lavoro aziendale	undefined
Grado di occupazione come da contratto	undefined

Salario assicurato
Salario di base AVS contrattuale incl. carovita (lordo)	/ CHF al mese

Perdita di guadagno in caso di malattia