Richiesta prestazioni: assicurazione d’indennità giornaliera per malattia

Employeur

Assuré(e)

Date de naissance *

JJ.MM.AAAA

N° AVS *

Etat civil *

Nationalité *

Engagement

Activité professionnelle habituelle *

Date d'engagement *

JJ.MM.AAAA

Fonction *

Rapports de travail *

Horaire de travail du blessé *

Heures par semaine

Horaire de travail usuel à temps complet de l'entreprise *

Heures par semaine

Taux d'occupation contractuel *

Pourcent

Salaire

Salaire de base AVS contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise*

Allocations pour enfants, famille

Indemnités pour vacances, jours fériés

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)

Autres compl. de sal. assujettis à l'AVS (p.ex. à la tâche/commission/en nature/ind. pour trav. par équipe)

Personne assujettie à l'impôt à la source ?

Numéro de compte postal ou bancaire de l'entreprise, pour le versement des prestations

Compte bancaire (IBAN)

Compte postal

Compte bancaire (IBAN) *

Résumé
Annonce de sinistre
N° de police	undefined
Début de l'incapacité de travail	05.06.2025

Annonceur
Vous êtes...	Client
Votre adresse e-mail	undefined

Employeur
Nom	undefined
Rue	undefined
NPA	undefined
Ville	undefined
Numéro de compte postal ou bancaire du collaborateur, pour le versement des prestations

Assuré(e)
Nom
Prénom
Rue
NPA
Ville
Téléphone
Date de naissance	false
N° AVS
Etat civil	Célibataire
Nationalité	CH
Activité professionnelle habituelle
Date d'engagement	false
Rapports de travail	Contrat à durée indéterminée
Horaire de travail du blessé	undefined
Horaire de travail usuel à temps complet de l'entreprise	undefined
Taux d'occupation contractuel	undefined

Salaire assuré
Salaire de base AVS contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise	/ CHF al mese

Perte de gain en cas de maladie