Richiesta prestazioni: assicurazione per il personale domestico

Infortunio LAINF

Impresa

Via *

Cognome * Nome corretto che si trova sulla polizza	Nome
NPA *	Luogo *
Telefono	E-Mail

Assicurato/a

Via *

Data di nascita *

GG.MM.AAAA

No AVS *

Stato civile *

L'infortunato ha dei figli? *Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni

Nazionalità *

Impiego

Professione svolta *

Abituale posto di lavoro

Data d'ingresso nell'impresa *

GG.MM.AAAA

Qualifica *

Rapporto di lavoro *

Orario di lavoro dell'infortunato *

Ore settimanali

Orario di lavoro aziendale *

Ore settimanali

Grado di occupazione come da contratto *

Percento

Impiego

Di che tipo di sinistro trattasi?

Infortunio professionale

Oggetti e attrezzature coinvolti

Infortunio non prof.

Lesione

Parte del corpo lesa *

Lato del corpo *

Natura della lesione *

Caso mortale

Indirizzi dei medici

Primo medico / ospedale

Medico / ospedale successivo

Riepilogo

Infortunio bagatellaInfortunio professionale

Annuncio di sinistro
N. di polizza
Data dell'infortunio	02.06.2025 /
Luogo dell'infortunio
Fatto (Descrizione dell'infortunio)
Esiste un rapporto della polizia?	No
Di che tipo di sinistro trattasi ?
Parte del corpo lesa	Sconosciuto
Lato del corpo	Indefinito
Natura della lesione	Sconosciuto

Dichiarante
Siete...	Cliente
Il suo indirizzo e-mail	undefined

Impresa
Cognome	undefined
Via	undefined
NPA	undefined
Luogo	undefined
Numero di conto postale o bancario del collaboratore, per il pagamento delle prestazioni

Assicurato/a
Cognome	undefined
Nome	undefined
Via	undefined
NPA	undefined
Luogo	undefined
Telefono
Data di nascita
No AVS	undefined
Stato civile	Celibe/nubile
Nazionalità	CH
Professione svolta	undefined
Abituale posto di lavoro	Sconosciuto
Data d'ingresso nell'impresa
Qualifica	Sconosciuto
Rapporto di lavoro	Contratto a tempo indeterminato
Orario di lavoro dell'infortunato	undefined
Orario di lavoro aziendale	undefined
Grado di occupazione come da contratto	undefined
Impiego	Regolare