1. Persona assicurata
2. Bancario
3. Data dell'evento
4. Luogo dell'infortunio
5. Descrizione dell'infortunio
6. Descrizione delle ferite
7. Incapacità lavorativa
8. Cure mediche (indirizzi dei medici, dentisti, ospedali, cliniche)
9. In caso d'incidente della circolazione
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