Bagatellunfall-Meldung UVG

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3. Anstellung

Datum der Anstellung*

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Stellung*

Höheres Kader

Mittleres Kader

Angestellte/r / Arbeiter/in

Lehrling

Praktikant/in

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Verhältnis*

unbefristeter Arbeitsvertrag

befristeter Arbeitsvertrag

Arbeitsverhältnis gekündigt

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Arbeitszeit des/der Verletzten: Stunden je Woche*

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Vertraglicher Beschäftigungsgrad in Prozent*

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Betriebsübliche Vollarbeitszeit : Stunden je Woche*

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Arbeitseinsatz

unregelmässig

Kurzarbeit

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4. Schadendatum

Tag Monat Jahr*

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Zeit (Stunden, Minuten)*

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5. Unfallort

Ort (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Werkstatt, Strasse)*

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6. Sachverhalt (Unfallbeschreibung)

Tätigkeit zur Zeit des Unfalles ; Unfallhergang, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge*

Zeichen übrig

Bitte erläutern.

Beteiligte Person(en)*

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Besteht ein Polizeirapport ?*

Ja

Nein

Unbekannt

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7. Berufsunfall

Beteiligte Gegenstände (z.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff ; bitte genaue Bezeichnung)

Zeichen übrig

8. Nichtberufsunfall

Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit) ?

Grund der Absenz

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9. Verletzung

Betroffener Körperteil*

Bitte geben Sie an welcher Körperteil betroffen ist.

Art der Schädigung*

Bitte geben Sie die Art der Schädigung an.

Betroffener Körperteil*

Links

Rechts

Beidseitig

Unbestimmt

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