Obligatorische Unfallversicherung (UVG)

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Kinder bis 18 Jahre oder in Ausbildung bis 25 Jahre*

Nein

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Anzahl Kinder

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3. Anstellung

Datum der Anstellung*

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Stellung*

Höheres Kader

Mittleres Kader

Angestellte/r / Arbeiter/in

Lehrling

Praktikant/in

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Verhältnis*

unbefristeter Arbeitsvertrag

befristeter Arbeitsvertrag

Arbeitsverhältnis gekündigt

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Arbeitszeit des/der Verletzten: Stunden je Woche*

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Vertraglicher Beschäftigungsgrad in Prozent*

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Betriebsübliche Vollarbeitszeit : Stunden je Woche*

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Arbeitseinsatz

unregelmässig

Kurzarbeit

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4. Schadendatum

Tag Monat Jahr*

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Zeit (Stunden, Minuten)

Bitte geben Sie die Zeit an.

5. Unfallort

Ort (Name oder PLZ) und Stelle (z.B. Werkstatt, Strasse)*

Zeichen übrig

Bitte erläutern.

6. Sachverhalt (Unfallbeschreibung, Verdacht auf Berufskrankheit)

Tätigkeit zur Zeit des Unfalles ; Unfallhergang, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge*

Zeichen übrig

Bitte erläutern.

Beteiligte Person(en)*

Bitte geben Sie den Namen an

Besteht ein Polizeirapport ?*

nein

Unbekannt

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7. Berufsunfall

Beteiligte Gegenstände (z.B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff ; bitte genaue Bezeichnung)

Zeichen übrig

8. Nichtberufsunfall

Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit) ?

Grund der Absenz

Zeichen übrig

9. Verletzung

Betroffener Körperteil*

Bitte geben Sie an welcher Körperteil betroffen ist.

Art der Schädigung*

Bitte geben Sie die Art der Schädigung an.

Betroffener Körperteil*

Links

Rechts

Beidseitig

Unbestimmt

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10. Arbeitsunfähigkeit

Arbeit zufolge Unfalles ausgesetzt?*

Nein

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Wenn ja, ab wann?

Hier können Sie Atteste, Arztzeugnisse oder Medizinbefunde hinzufügen; max. 20 MB (Nur .pdf, .jpg und .png Dateien).

Nein

Bitte übermitteln Sie alle relevanten Unterlagen, max. 20 MB(z.B. Atteste, Arztzeugnisse oder Medizinbefunde).

Die maximale Grösse aller Dateien beträgt 20MB.

Nur .pdf, .jpg und .png Dateien.

Keine Datei ausgewählt.

Diese Datei ist infiziert.

Voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit länger als 1 Monat?*

Nein

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Falls Arbeit wieder aufgenommen: Ab wann ?

ganz

teilweise

11. Arztadressen

Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik*

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Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik

12. Lohn

Vertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto)

Grundlohn (brutto)*

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Grundlohn*

CHF pro Stunde

CHF pro Monat

CHF pro Jahr

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Kinder-/Familienzulagen

Kinder-/Familienzulagen*

Bitte geben Sie den Lohn an.

Kinder-/Familienzulagen*

CHF pro Stunde

CHF pro Monat

CHF pro Jahr

Bitte geben Sie den Lohn an.

Ferien-/Feiertagsentschädigung

Ferien-/Feiertagsentschädigung*

Bitte geben Sie den Lohn an.

Ferien-/Feiertagsentschädigung*

% in Prozent

CHF pro Stunde

CHF pro Monat

CHF pro Jahr

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Gratifikation/13.Monatslohn (und weitere)

Gratifikation/13. Monatslohn (und weitere) *

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Gratifikation/13. Monatslohn (und weitere) *

% in Prozent

CHF pro Stunde

CHF pro Monat

CHF pro Jahr

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Andere Lohnzulagen (z.B. Akkord/Provision/Naturallohn/Schichtzulage)

Andere Lohnzulagen

CHF pro Stunde

CHF pro Monat

CHF pro Jahr

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Bezeichnung

13. Sonderfälle

Freiwillige Unternehmerversicherung

Familienmitglied, Gesellschafter

Quellensteuerpflichtig

Weitere/r Arbeitgeber

14. Zahlung der Entschädigung auf Ihr Bankkonto (Konto-Nr. und Name der Bank) oder PC-Konto

IBAN*

Bitte geben Sie die IBAN an.

Name des Kontoinhabers*

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15. Andere Sozialversicherungsleistungen

Hat der/die Versicherte bereits Anspruch auf Taggeld oder Rente bei: Krankenversicherung, Suva oder anderer obligatorischer Unfallvericherung, Invalidenversicherung, Alters- und Hinterlassenenversicherung, Berufliche Vorsorgeeinrichtung, Militärversicherung, Arbeitslosenkasse ?

Wenn ja, welche?

Name der obligatorischen Krankenversicherung

16. Name der Pensionskasse (BVG-Versicherer)

Name der Pensionskasse*

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