1. Personne assurée
2. Banque
3. Date de l'événement
4. Lieu de l'accident
5. Description de l'accident
6. Description des blessures
7. Incapacités de travail
8. Traitement médical: (adresses des médecins, dentistes, hôpitaux, cliniques)
9. En cas d'accident de la circulation
10. Divers
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11. Autres assurances
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