Perte de gain en cas de maladie

Avez-vous subi un dommage? Déclarez-nous rapidement et simplement vos sinistres et demandes de prestations.

Les champs comportant un astérisque * doivent obligatoirement être complétés.

Vous êtes

Vous êtes...*

Client

Europ Assistance

Agence GENERALI

Autre personne

Veuillez préciser.

N° de police *

Veuillez indiquer le N° de police.

Prénom*

Veuillez indiquer votre prénom.

Nom*

Veuillez indiquer votre nom.

E-mail*

Veuillez indiquer une adresse e-mail valable.

1. Employeur

Prénom*

Veuillez indiquer votre prénom.

Nom*

Veuillez indiquer votre nom.

Rue*

Veuillez indiquer la rue.

Numéro de bâtiment*

Veuillez indiquer le numéro de la rue.

Numéro postal d’acheminement*

Veuillez indiquer un numéro postal d’acheminement.

Localité*

Veuillez indiquer le localité.

Téléphone*

Veuillez indiquer un numéro de téléphone valide. +41791234567

E-mail

Veuillez indiquer une adresse e-mail valable.

2. Assuré(e)

Prénom*

Veuillez indiquer votre prénom.

Nom*

Veuillez indiquer votre nom.

Rue*

Veuillez indiquer la rue.

Numéro de bâtiment*

Veuillez indiquer le numéro de la rue.

Numéro postal d’acheminement*

Veuillez indiquer un numéro postal d’acheminement.

Localité*

Veuillez indiquer le localité.

Numéro de téléphone*

Veuillez indiquer un numéro de téléphone valide. +41791234567

E-mail

Veuillez indiquer une adresse e-mail valable.

Date de naissance*

Veuillez indiquer une date valable.

Etat-civil*

Veuillez indiquer votre état civil.

Nationalité*

Veuillez indiquer la nationalité.

N° AVS (13 chiffres)*

Veuillez indiquer le N° AVS. 756.XXXX.XXXX.XX

Permis de travail (pour étranger)

B

C

G

autre

Autre permis de travail

3. Engagement

Activité professionnelle habituelle*

Veuillez préciser.

Date d'engagement*

Veuillez indiquer une date valable.

Horaire de travail de l'assuré(e)*

Bitte geben Sie die Anzahl Stunden ein.

Temps de travail hebdomadaire habituel de l'entreprise*

Bitte geben Sie die Betriebsübliche Vollarbeitszeit ein.

Taux d’occupation contractuel*

Veuillez préciser.

Rapports de travail :*

Contrat de durée indéterminée

Contrat de durée déterminée

Contrat de travail résilié pour le

Veuillez sélectionner la relation contractuelle.

Contrat de travail résilié pour le :

Veuillez indiquer une date valable.

4. Début de l incapacité de travail

Début de l'incapacité de travail*

Veuillez indiquer une date valable.

Si le travail a déjà été repris, depuis quand ?

Veuillez indiquer une date valable.

Vous pouvez ajouter ici des attestations, certificats médicaux ou résultats médicaux; max. 20 MB ( Uniquement fichiers .pdf, .jpg et .png ).

Oui

Non

Veuillez s'il vous plaît transmettre tous les documents utiles, max. 20 MB (p.ex. attestations, certificats médicaux ou résultats médicaux).

La taille maximale de tous les fichiers est de 20MB.

Uniquement fichiers .pdf, .jpg et .png.

Aucun fichier sélectionné.

Ce fichier est infecté.

5. Adresses des médecins

Médecin, hôpital, clinique*

caractères restant

Veuillez indiquer un nom et une adresse.

6. Salaire

Personne assujettie à l'impôt à la source ?*

Oui

Non

Veuillez indiquer si l'assuré à l'impôt à la source.

Salaire de base contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise

Salaire de base contractuel (brut)*

Veuillez indiquer le salaire.

Salaire de base contractuel*

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Allocations pour enfants, famille

Allocations pour enfants, famille*

Veuillez indiquer le salaire.

Allocations pour enfants, famille*

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Indemnités pour vacances, jours fériés

Indemnités pour vacances, jours fériés*

Veuillez indiquer le salaire.

Indemnités pour vacances, jours fériés*

% en pourcentage

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)*

Veuillez indiquer le salaire.

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)*

% en pourcentage

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Autres compléments de salaire (p.ex. à la tâche/commission/en nature/ind. pour trav. par équipes)

Autres compléments de salaire

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Désignation

7. Numéro de compte postal ou bancaire de l Entreprise, pour le versement des prestations

Numéro de compte postal ou bancaire de l'Entreprise:*

caractères restant

Veuillez indiquer le compte.

8. Autres prestations d assurances

L'assuré a-t-il droit à des indemnités journalières ou à des rentes auprès de : caisse-maladie, SUVA ou autres assurances obligatoires contre les accidents, assurance-invalidité, AVS, AM, assurance-chômage, caisse de prévoyance professionnelle (caisse de pension) ?*

Oui

Non

Veuillez indiquer si l'assuré a-t-il droit à des indemnités journalières ou à des rente.

Si oui, où ?

Veuillez préciser.

L'affection donne-t-elle droit à des prestations d'autres polices de GENERALI ?*

Oui

Non

Veuillez préciser.

Si oui, n° de police ?

Le cas de maladie a-t-il déjà été annoncé à l'assurance invalidité pour détection précoce ?*

Oui

Non

Veuillez préciser.

9. Nom de la caisse de prévoyance professionnelle (caisse de pension)

Nom de la caisse de prévoyance

Veuillez indiquer le nom de la caisse de pension.

Protection des données*

J'accepte que les données personnelles saisies soient envoyées, sous la forme d'une confirmation d’annonce, par e-mail, à l'adresse e-mail que j'ai indiquée.

captcha