Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF)

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1. Impresa

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2. Infortunato(a)

Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa)*

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Permesso di lavoro (per straneri)

Altro

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Stato civile*

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Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni*

Sì

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Numero di bambini

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3. Impiego

Data d'ingresso nell'impresa*

Si prega di indicare la data.

Rapporto di lavoro*

Contratto a tempo indeterminato

Contratto a tempo determinato

Risoluzione del rapporto di lavoro

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Orario di lavoro dell'infortunato : ore settimanali*

Si prega di specificare.

Grado di occupazione come da contratto in percento*

Si prega di specificare.

Orario di lavoro aziendale : ore settimanali*

Si prega di specificare.

Impiego

irregolare

ad orario ridotto

Si prega di specificare.

4. Data dell infortunio

Giorno Mese Anno*

Si prega di indicare la data.

Alle ore (ora, minuti)

Si prega di indicare l'orario.

5. Luogo dell infortunio

Località (nome o NPA) e posto esatto (ad es. officina, strada)*

caratteri rimanenti

Si prega di spiegare.

6. Descrizione dell infortunio, sospetta malattia professionale

Attività svolta al momento dell’infortunio ; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli*

caratteri rimanenti

Si prega di spiegare.

Persone coinvolte*

Si prega di indicare il nome.

Esiste un rapporto della polizia ?*

sconosciuto

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7. Infortunio professionale

Oggetti e attrezzature coinvolti (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze ; indicare in modo preciso)

caratteri rimanenti

8. Infortunio non professionale

Fino a quando ha lavorato l’infortunato per l’ultima volta nell’impresa prima dell’infortunio (giorno, data, ora) ?

Motivo dell’assenza

caratteri rimanenti

9. Lesione

Parte del corpo colpita:*

Indicare la parte del corpo interessata.

Natura della lesione*

Indicare il tipo di lesione.

Parte del corpo colpita*

Sinistra

Destra

Entrambi i lati

Indeterminato

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10. Inabilità al lavoro

Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio ?*

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Se sì, da quando?

Qui è possibile aggiungere certificati, referti medici o risultati medici; max. 20 MB (Solo file .pdf, .jpg e .png).

Si prega di trasmettere tutti i documenti rilevanti, max. 20 MB (ad es. certificati, rapporti medici o risultati medici.).

La dimensione massima di tutti i file è di 20MB.

Solo file .pdf, .jpg e .png.

Nessun file selezionato.

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Durata presumibile dell'inabilità al lavoro superiore ad un mese?*

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Se il lavoro è già stato ripreso : Da quando ?

totalmente

in parte

11. Indirizzi dei medici

Primo medico curante o ospedale/clinica*

Si prega di indicare il medico o l'ospedale/clinica.

Medico / ospedale successivo

12. Salario

Salario di base contrattuale incl. carovita (lordo)

Salario di base contrattuale (lordo)*