Assurance-accidents obligatoire (LAA)

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De quel type de sinistre s'agit-il ? *

Accident professionnel

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Dommage dentaire

Maladie prof.

Rechute

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Europ Assistance

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1. Employeur

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Numéro postal d’acheminement*

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E-mail

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Téléphone*

Veuillez indiquer un numéro de téléphone valide. +41791234567

2. Blessé(e)

Place de travail habituelle du blessé (secteur d'entreprise)*

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Activité professionnelle habituelle*

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E-Mail

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Date de naissance*

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N° AVS (13 chiffres)*

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Nationalité*

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Permis de travail (pour étranger)

Autre

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Etat civil*

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Enfants de moins de 18 ans ou en formation jusqu’à 25 ans*

Oui

Non

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Nombre d'enfants

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3. Engagement

Date d'engagement*

Veuillez indiquer la date.

Rapports de travail*

contrat de durée indéterminée

contrat de durée déterminée

contrat de travail résilié

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Horaire de travail du blessé : heures par semaine*

Veuillez préciser.

Taux d’occupation contractuel en pour cent*

Veuillez préciser.

Horaire de travail usuel à temps complet de l’entreprise : heures par semaine*

Veuillez préciser.

Occupation

irrégulière

chômage partiel

Veuillez préciser.

4. Date de l accident

Jour Mois Année*

Veuillez indiquer la date.

Heure, minute

Veuillez indiquer l'heure.

5. Lieu de l accident

Lieu (nom ou NPA) et endroit (p.ex. atelier, rue)*

caractères restant

Veuillez expliquer.

6. Faits (description de l accident, suspicion de maladie pro- fessionnelle)

Activité au moment de l’accident ; déroulement de l’accident, objets, véhicules ayant joué un rôle dans l’accident*

caractères restant

Veuillez expliquer.

Personne(s) impliquée(s)*

Veuillez indiquer le/les nom(s).

Existe-t-il un rapport de police ?*

oui

non

inconnu

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7. Accident professionnel

Equipements de travail utilisés (veuillez préciser le type de machine, outil, véhicule, substance dont il s’agit)

caractères restant

8. Accident non professionnel

Jusqu’à quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois dans l’entreprise avant l’accident (jour, date, heure) ?

Motif de l’absence

caractères restant

9. Blessure

Partie du corps affectée:*

Veuillez indiquer quelle partie du corps est concernée.

Type de préjudice*

Veuillez indiquer la nature du préjudice.

Partie du corps affectée*

Gauche

Droite

Bilatéral

Indéterminé

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10. Incapacité de travail

Travail interrompu à la suite de l'accident ?*

Oui

Non

Veuillez cocher une réponse.

Si oui, à partir de quand ?

Vous pouvez ajouter ici des attestations, certificats médicaux ou résultats médicaux; max. 20 MB ( Uniquement fichiers .pdf, .jpg et .png ).

Oui

Non

Veuillez s'il vous plaît transmettre tous les documents utiles, max. 20 MB (p.ex. attestations, certificats médicaux ou résultats médicaux).

La taille maximale de tous les fichiers est de 20MB.

Uniquement fichiers .pdf, .jpg et .png.

Aucun fichier sélectionné.

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Durée probable de l’incapacité de travail supérieure à 1 mois ?*

Oui

Non

Veuillez cocher une réponse.

Si le travail a déjà été repris : Depuis quand ?

plein temps

temps part.

11. Adresse médecins

Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique)*

Veuillez indiquer le médecin ou l'hôpital/la clinique.

Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)

12. Salaire

Salaire de base contractuel (brut), allocation de renchérissement comprise

Salaire de base contractuel (brut)*

Veuillez indiquer le salaire.

Salaire de base contractuel*

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Allocations pour enfants, famille

Allocations pour enfants, famille*

Veuillez indiquer le salaire.

Allocations pour enfants, famille*

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Indemnités pour vacances, jours fériés

Indemnités pour vacances, jours fériés*

Veuillez indiquer le salaire.

Indemnités pour vacances, jours fériés*

% en pourcentage

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)*

Veuillez indiquer le salaire.

Gratification, 13e mois de salaire (et suivants)*

% en pourcentage

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Autres compléments de salaire (p.ex. à la tâche/commission/en nature/ind. pour trav. par équipes)

Autres compléments de salaire

CHF par heure

CHF par mois

CHF par année

Veuillez indiquer le salaire.

Désignation

13. Cas spéciaux

Assurance facultative des patrons

Membre de la famille, associé

Assujetti impôt à la source

Autre(s) employeur(s)

14. Paiement de l indemnité sur compte bancaire (numéro et nom de la banque) ou postal :

IBAN*

Veuillez indiquer le IBAN.

Nom du titulaire du compte*

Veuillez préciser.

15. Autres prestations d assurances sociales

L’assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d’une caisse-maladie, dela Suva ou d’une autre assurance-accidents obligatoire, de l’assurance-invalidité, de l’assurance-vieillesse et survivants, d’une institution de prévoyance professionnelle, de l’assurance militaire, de la caisse de chômage ?

Si oui, de laquelle ?

Nom de l’assurance maladie obligatoire

16. Nom de la caisse de prévoyance professionnelle (caisse de pension)

Nom de la caisse de prévoyance professionnelle*

Veuillez indiquer le nom de la caisse de prévoyance professionnelle.

Protection des données*

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