Déclaration d'accident-bagatelle LAA

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Accident professionnel

Accident non professionnel

Dommage dentaire

Maladie prof.

Rechute

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2. Blessé(e)

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Place de travail habituelle du blessé (secteur d'entreprise)

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Permis de travail (pour étranger)

A

B

C

Autre

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Autre Permis de travail

Autre(s) employeur(s)

3. Engagement

Date d'engagement*

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Rapports de travail*

contrat de durée indéterminée

contrat de durée déterminée

contrat de travail résilié

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Horaire de travail du blessé : heures par semaine*

Veuillez préciser.

Taux d’occupation contractuel en pour cent*

Veuillez préciser.

Horaire de travail usuel à temps complet de l’entreprise : heures par semaine*

Veuillez préciser.

Occupation

irrégulière

chômage partiel

Veuillez préciser.

4. Date de l accident

Jour Mois Année*

Veuillez indiquer la date.

Heure, minute*

Veuillez indiquer l'heure.

5. Lieu de l accident

Lieu (nom ou NPA) et endroit (p.ex. atelier, rue)*

caractères restant

Veuillez préciser.

6. Faits (description de l accident)

Activité au moment de l’accident ; déroulement de l’accident, objets, véhicules ayant joué un rôle dans l’accident*

caractères restant

Veuillez expliquer.

Personne(s) impliquée(s)*

Veuillez préciser.

Existe-t-il un rapport de police ?*

Oui

Non

Inconnu

Veuillez préciser.

7. Accident professionnel

Equipements de travail utilisés (veuillez préciser le type de machine, outil, véhicule, substance dont il s’agit)

caractères restant

8. Accident non professionnel

Jusqu’à quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois dans l’entreprise avant l’accident (jour, date, heure) ?

Motif de l’absence

caractères restant

9. Blessure

Partie du corps affectée:*

Veuillez indiquer quelle partie du corps est concernée.

Type de préjudice*

Veuillez indiquer la nature du préjudice.

Partie du corps affectée*

Gauche

Droite

Bilatéral

Indéterminé

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Vous pouvez ajouter ici des attestations, certificats médicaux ou résultats médicaux; max. 20 MB ( Uniquement fichiers .pdf, .jpg et .png ).

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Non

Veuillez s'il vous plaît transmettre tous les documents utiles, max. 20 MB (p.ex. attestations, certificats médicaux ou résultats médicaux).

La taille maximale de tous les fichiers est de 20MB.

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10. Adresse médecins

Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique)*

Veuillez préciser.

Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)

11. Remboursement de frais au collaborateur sur compte bancaire ou postal :

Numéro et nom de la banque) ou postal

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